发布: 10:10am 05/04/2025

过度管制影响止痛药获取姑息治疗从鸦片说起

文／斯米蒂拉娜医生（Dr Smriti Rana）

自2014年《世界卫生大会第67.19号决议》通过以来，已有10年时间。这项决议强调，各国政府应将姑息治疗纳入国家卫生系统，改善止痛药和姑息治疗服务的可及性，并确保患有严重疾病的人们能够获得必要的照护与支持。

8年前，《柳叶刀》姑息治疗与疼痛缓解委员会的报告指出了全球范围内的“可及性鸿沟”——姑息治疗和疼痛管理的需求与实际可用服务之间的巨大差距，尤其在中低收入国家（LMICs）最为明显。

截至2022年，全球80.2%的人口（主要位于中低收入国家）只能获得全球姑息治疗用吗啡总量的13.9%。97%以上需要姑息治疗的0至19岁儿童生活在中低收入国家。这道难以逾越的鸿沟是如何形成的？

要理解这种可及性鸿沟，我们必须回溯到几百年前，即传统用于医疗的物质因殖民主义而被商品化的时代。

在殖民化之前，东南亚地区早已有鸦片的使用史，但它从未成为一种贸易商品，直到欧洲人将其作为礼物赠送并逐步扩大市场需求。荷兰商人最早将鸦片用于贸易，甚至作为货币使用。值得注意的是，16世纪前，爪哇和马来语区甚至没有关于鸦片的词汇，这说明当时流通的鸦片极为有限。

当欧洲商人将鸦片带入这一地区时，许多本地统治者试图阻止其流入。然而，从1640年起，荷兰开始从印度大量采购鸦片，仅40年间，荷兰就在印尼爪哇和马都拉岛的鸦片市场扩大了17倍。

鸦片如何成为帝国的燃料？

随后，英国东印度公司将鸦片变成了一种政治经济货币和国家政策工具，使其成为推动帝国扩张的关键商品。这一历史转折点不仅改变了东南亚地区的权力格局，也彻底改变了当地人对这种物质的认知。此时，“毒品”一词正式进入词汇体系。

英国逐步在马来西亚部分地区引入鸦片种植，并将其作为税收来源。鸦片的生产、分销和销售完全由英国殖民政府控制，所得利润被用于基础设施建设、军事开支和殖民地行政管理。

鸦片的广泛种植和消费对社会和文化造成了重大影响。大量被带入马来西亚从事锡矿和橡胶种植园劳工的华人，成为鸦片的主要消费群体。英国殖民政府甚至建立了官方鸦片馆，导致鸦片成瘾成为严重的社会问题。

战争、禁毒运动与“过度管制”

如同许多殖民地，在殖民者撤离后，受害国家才能开始采取措施，应对这些历史遗留问题。然而，“禁毒战争” 的政治话语在全球范围内掀起了一波严格的毒品管制浪潮，许多国家因此制定了极其严苛的法律，以防止药物滥用。

这些法律却无意间成为阻碍止痛药获取的重要障碍。例如，在印度，《1985年麻醉药品与精神药物法》因其繁琐、模糊且严格的规定，以及对任何行政失误的过度惩罚，成为姑息治疗和疼痛管理的一大障碍。民间社会经过长达19年的不懈努力，才得以推动其修改。

过度管制如何影响止痛药获取？

在“后殖民时代”制定的国际禁毒条约中，包括吗啡和芬太尼在内的阿片类药物被列为受控物质。尽管这些条约的初衷是防止滥用和非法贩运，但严格的监管要求使得中低收入国家的医疗体系难以获取、开具和使用这些药物进行合法的医疗用途，如癌症患者的疼痛管理、严重呼吸系统疾病引起的呼吸困难缓解，以及慢性病患者的症状控制。

“平衡原则”的失衡

1961年《单一公约》规定，所有缔约国都必须遵守“平衡原则”，即：防止受控物质被非医疗用途滥用，确保这些受控物质能充分用于医疗和科学目的。

然而，尽管国际条约提供了药物管控的框架，各国如何平衡管控与获取的责任仍在各国政府自身。正如前文所述，许多国家往往倾向于严格限制药物获取，而非保障医疗用途的供应。医疗体系对受控药物管理的培训和资源不足，也进一步加剧了这种困境。

一项2023年由Kweh等人发表的研究显示，在马来西亚，即使是用于癌痛管理的阿片类药物，医务人员的知识仍然存在不一致性，并且普遍存在消极看法。

正如凯瑟琳·佩图斯（Katherine Pettus）在其论文《结构性帝国主义与亚洲地区未被治疗的疼痛流行病》中所指出，“21世纪的疼痛地图，与16至20世纪的殖民地图几乎完全重叠。”

解决方案：推动合理的药品供应链

世界卫生组织（WHO）将健康定义为不仅是疾病的缺席，还包括身心的幸福感。一个无法缓解痛苦的世界，又如何谈健康、尊严、和平与福祉？

事实上，许多国家无法随意提高受控药物的进口量。因此，建立低成本药物生产体系，并在中低收入国家发展有效的供应链，是克服阿片类药物获取障碍的关键。国际监管机构（如联合国麻醉药品委员会）必须确保这些药物的供应链能够满足癌症患者和其他需要姑息治疗患者的需求。

如果我们要真正实现“平衡原则”，那么全球政策制定者必须确保，在遏制药物滥用的同时，也给予等同的重视来减少不必要的痛苦。控制与可及性应当被赋予同等的权重——这既是责任，也是道义。

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作者介紹：本文作者斯米蒂拉娜医生（Smriti Rana）是世界卫生组织（WHO）设在特里凡得琅（Trivandrum）的“疼痛缓解培训与政策合作中心”负责人，该中心是Pallium India 的旗舰服务项目。她在缓和医疗领域拥有超过20年的经验，并与这项工作有着深厚的个人联系。

在Pallium India，斯米蒂负责战略项目与合作伙伴关系部门，致力于将缓和医疗融入印度的医疗体系，重点关注提升安全、充足的疼痛缓解措施，并在整个护理过程中为患者提供支持。她积极推动政策改革、患者赋权、死亡教育以及医疗体系的去殖民。