聽筒話人生：臨床醫學的灰色地帶

醫學上，這種情況稱為“急性心肌梗死併發心源性休克”。目前唯一救治辦法是即時進行緊急冠狀動脈導管術，但是風險極高。由於心臟功能極度脆弱和不穩定，病人很可能撐不過去而在術中死亡。正因如此，極少有心臟科醫生願意冒險為病人進行以上手術。然而，這卻是可能救治此類病人的唯一途徑！

經過仔細的溝通與解說，家屬同意讓病人進行緊急冠狀動脈導管術。我們第一時間啟動導管室，在麻醉科醫生的協助下，將病人快速推往導管室。果然不出所料，導致急性下壁心肌梗塞的右冠狀動脈的近端完全阻塞，從而造成心臟右下壁完全沒有血供。心臟肌肉在完全沒有血供供氧的情況下不用幾分鐘時間就可以導致心肌壞死。如果不趕快疏通血管，心肌損傷的程度就會越來越嚴重，導致無法逆轉的心肌壞死和心臟衰竭，那麼病人的存活率就不高了。

我快速用血栓抽吸導管（aspiration catheter）將血栓抽吸出來，並在阻塞的血管安裝支架，確保血流順暢。手術過程順利，一小時左右，病人已經被送往冠心病監護室（coronary care unit, CCU）進行密切的藥物持續治療的心臟復建。

■死亡率高 康復期漫長

完成手術後，我接著的任務便是：必須讓家屬瞭解病人並沒有因此渡過危險期。心臟右冠狀動脈完全阻塞所造成的大面積心肌梗死併發心源性休克，康復治療期不僅漫長，且在過程中可能併發的惡性心律失常往往是突發且致命的。醫學數據顯示，這類病人即便成功完成導管術，30天內的死亡率仍然高達百分之二十！

我調整藥物的劑量，確保病人的生命體徵能保持穩定。可預見的是由於心臟髒停止搏動時間過長，病人身體各個器官包括腦部、肝臟和腎臟等也將受到一定程度的傷害。

■常半夜接救治來電 對妻女心懷愧疚

忙完離開醫院已經是凌晨6點。回到家簡單的梳洗之後，我給自己沖泡一杯濃咖啡，聲響把熟睡的太太給吵醒了。看著她睡眼惺忪地下樓，還不忘關心我可吃了早餐，心裡滿是愧疚。

多年下來，不只我親愛的太太習慣了半夜三更的一通電話，枕邊人就不見蹤影，連我6歲的女兒也常在臨睡前抱著問我說：“爸爸，今晚醫院會不會又打電話叫你過去？”此時，我只能輕聲對她說：“爸爸去救人，很快就回來。”

慶幸的是，經過幾天的密切治療，病人的心臟功能逐漸恢復。術後第三天麻醉科醫生替病人拔管後，已經可以自行進食了。但是，這並不意味病人已經脫離危險期。

此類病患經常在康復過程中併發各種心律失常，其中以心室顫動（ventricular fibrillation, VF）最為致命。

■留院觀察40天？出院？ 當中取捨 費思量

術後幾天，我不時看到病人動態心電圖觀察儀上出現頻繁的心臟異位起搏（ventricular ectopic beat），從經驗判斷這往往表示心臟在康復的過程中，出現電路傳導失常，尤其缺血性

心肌病的病患更為常見。如果頻密發生，容易引發惡性心律失常而猝死。常見的情況是：前一秒病患還感覺良好，下一秒突然就失去意識。

術後第五天的一個下午，我如往常忙著看診，醫院廣播器突然傳來一陣急促呼叫：“CCU! Code Blue!”我下意識地跑到CCU。果然不出所料，該病人出現持續心室性心搏過速（ventricular tachycardia, VT）。由於病人住在CCU，有24小時的動態心電圖監控，所以任何心電圖變化都可以第一時間被發現和馬上進行緊急處理。我給病人增加了抗心律失常藥物，離開CCU時，我交代護士密切觀察病人情況。

“醫生，我什麼時候可以出院？”病人問我。

依照病人目前的情況，心臟、腎臟和肝臟功能都恢復良好；病人也自我感覺良好，但那個當下我卻無法給他明確的答覆。

臨床上，當一名心肌梗死病患經治療後併發心律失常，尤其是發生類似心室顫動（VF）或心室性心搏過速（VT）這類嚴重且可致命的併發症時，都會先通過藥物加以控制，以便降低心律失常的發生幾率。然而遺憾的是，少部分病患依然發生不可逆的VF而猝死。

■裝除顫器 須考慮承受能力

讀文至此，讀者也許會問：“為什麼不在病人身上裝上除顫器（ICD）？是的，安裝ICD確實是處理心室顫動的治療手段，有效的降低猝死機率。然而，醫學指南有明確的記載，如果心肌梗塞併發的心室顫動在發病40天之後還無法依靠藥物得到有效控制時，才能考慮安裝ICD。

如此一來衍生的問題便是：醫生該把病人留在CCU觀察40天？還是冒著可能猝死的風險讓病人出院？想像一下病患已經可以自由活動和進食，醫生為了防止可能發生的猝死，讓他在CCU裡住上40天，身上還得貼滿各式各樣的電線，任憑誰都會隨時抓狂。

類似的棘手問題在我看診治病的過程屢見不鮮。“醫生，我的心管已經安裝支架了，你怎麼還不讓我出院？”面對如此問題時，只能耐心向病人或家屬解釋，支架的安裝只是冠心病治療和復建中的其中一小部分，並非急性心肌梗死唯一療程。

眼下這名病患距離完全康復還很遙遠。在漫長的心臟復建道路上，除了醫生的專業，還是需要更多病人和家屬的積極配合，才能讓療效事半功倍。

■醫學小常識

Code Blue代表急診

Code Blue─醫院有很多“代碼”，最出名的是“藍色代碼”（Code Blue，急診）。Code一詞在美國醫院裡有特殊含義，是“calling in a Code Blue”的俚語形式，實際意義是指某病房病人出現緊急情況，需要將急診隊伍召喚過來。

（星洲日報．砂拉越．聽筒話人生．撰文：心臟專科顧問溫啟元醫生）